Kursy skleroterapii

Miejsce kompresoterapii, fizykoterapii oraz farmakoterapii w profilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektów leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych

Należy stanowczo stwierdzić, iż najskuteczniejszą metodą leczenia zaawansowanej choroby żylnej kończyn dolnych jest leczenie operacyjne! (obecnie prawie równie skuteczna w niektórych przypadkach może być skleroterapia - przyp. red. )
W objawowym okresie choroby kompresoterapia, farmakoterapia i fizykoterapia mogą natomiast pełnić funkcję służebną w stosunku do leczenia operacyjnego zarówno przed, w trakcie, jak i po nim.

Ideałem byłoby w ogóle nie dopuścić do rozwoju choroby i jej objawów. Teoretycznie jest to możliwe, jednak w praktyce bardzo trudne do wykonania. Dlatego też ciągłe przypominanie o konieczności stosowania profilaktyki jest ze wszech miar pożyteczne. Każda z metod wymienionych w tytule artykułu ma samodzielnie ogromną wartość, jednak ich umiejętna kombinacja daje jakościowo jeszcze większą skuteczność zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu, a także w utrwalaniu jego efektów.

Kompresoterapia

W kompresoterapii stosujemy bandaże i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. W profilaktyce i leczeniu niewydolności żylnej stosowane są bandaże:

- nierozciągliwe,

- o małej rozciągliwości (30-40%),

- o średniej rozciągliwości (do 90%),

- o dużej rozciągliwości (do 140%).

Gotowe wyroby o stopniowanej kompresji dostępne są w czterech klasach ucisku:

1. 20-30 mmHg w okolicy stawu skokowego

2. 30-40 mmHg

3. 40-50 mmHg

4. 50-60 mmHg

Fizykoterapia

Stosowanie ruchu aktywnego i biernego u chorych leżących ma duże znaczenie w przeciwdziałaniu zagrożeniom zakrzepowym i infekcyjnym. Przykładami aktywności ruchowej u chorych leżących są takie ćwiczenia, jak pedałowanie, zginanie kończyn w stawie kolanowym i stawach palców, zginanie grzbietowe stóp, masaże manualne, napinanie mięśni goleni i ud. Chorzy z problemami oddechowymi powinni wykonywać aktywne ćwiczenia oddechowe - dmuchanie balonika, wdmuchiwanie powietrza do wody przez cienki drenik. Wczesne uruchamianie pacjenta, np. spacery wokół łóżka, po sali chorych, do toalety, ma dobroczynny wpływ na przyspieszenie zdrowienia oraz zapewnienie prawidłowego powrotu krwi żylnej do prawego serca. Czasami chorzy powinni być odpowiednio motywowani do częstszej aktywności ruchowej (np. konieczność dokonywania codziennych zakupów lub wyprowadzania psa na spacer).

Z aktywnością ruchową wiąże się rekomendacja odpowiednich dziedzin sportu, których uprawianie jest wskazane u pacjentów z dziedziczną skłonnością do występowania niewydolności żylnej i limfatycznej. Zalecane są zwłaszcza: spokojne przemieszczanie się po miękkim podłożu w obuwiu na gumowej podeszwie (golf, kręgle), pływanie, skoki do wody, narciarstwo biegowe, relaksowa jazda na rowerze. Należy jednocześnie pamiętać, że sporty o wysokim współczynniku urazowości oraz siłowe są niewskazane i niosą zagrożenie wystąpienia powikłań. Są to: narciarstwo alpejskie, tenis, jazda konna, bieg przez płotki, szermierka, pchanie kuli, piłka nożna, koszykówka, podnoszenie ciężarów itp.

Farmakoterapia

W profilaktyce i leczeniu oraz podtrzymywaniu efektów leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych stosowane są leki o działaniu miejscowym i ogólnym.

Leki o działaniu miejscowym mają postać żeli, maści i kremów stosowanych zewnętrznie (z heparyną, środkami przeciwzapalnymi i przeciwalergicznymi) oraz leków płynnych stosowanych dożylnie lub dotętniczo (leki trombolityczne). Lekami do stosowania ogólnego są: kapsułki, tabletki, drażetki lub płyny (antykoagulanty, antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki flebotropowe).

Zakrzepica żylna

Postępowanie profilaktyczne uzależnione jest od przyporządkowania pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka; wyróżniamy trzy takie grupy:

0 - brak ryzyka (prawidłowa waga ciała, brak żylaków, ujemny wywiad w kierunku zakrzepicy, prawidłowe parametry krzepnięcia i fibrynolizy, pełna mobilność). W tej grupie pacjentów nie jest wymagana żadna szczególna profilaktyka.

I - minimalne ryzyko (nadwaga około 15 kg wagi należnej, podeszły wiek, obecność żylaków c1 -c2, brak zakrzepicy w wywiadzie, zaznaczona ograniczona mobilność). W tej grupie zalecane jest stosowanie kompresoterapii w połączeniu ze zwiększoną aktywnością ruchową.

II - podwyższone ryzyko (objawy przewlekłej niewydolności żylnej, zakrzepica w wywiadzie, trombofilia, znacznie ograniczona mobilność). W tej grupie pacjentów obowiązkowe jest stosowanie kompresoterapii, leków flebotropowych i antykoagulantów.

Ciąża jest w życiu kobiety okresem szczególnym, w którym ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest podwyższone. Aby zapobiegać wystąpieniu choroby, należy stosować bandażowanie kończyny do wysokości pachwiny bandażem o średniej rozciągliwości lub nosić rajstopy o pierwszej lub drugiej klasie ucisku z odpowiednio modelowaną górą, by można byto dostosowywać ich rozmiar do powiększającego się obwodu brzucha (odpowiednio skonstruowany pasek). Ponadto wskazany jest ruch oraz ćwiczenia aktywujące pompę mięśniową ud i goleni. Nie należy stosować naprzemiennej pneumatycznej kompresoterapii. Jeżeli poród odbywa się sitami natury, najlepiej jest, aby ciężarna miała na nogach pończochy profilaktyczne przeciwzakrzepowe thrombo, na które do chodzenia może być dodatkowo nakładany do kolana bandaż o średniej rozciągliwości. Noszenie rajstop o klasie ucisku 1 -2 zalecane jest do dwóch miesięcy po porodzie. Podobne zalecenia dotyczą ciężarnych, u których ciąża została rozwiązana cięciem cesarskim.

Pacjenci, u których planuje się wykonanie zabiegu operacyjnego, również narażeni są na możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowych. U tych chorych należy określić ryzyko w skali punktowej i w zależności od liczby punktów zastosować odpowiednią profilaktykę.

0 - pacjenci z minimalnym ryzykiem (znieczulenie miejscowe, niewielkie procedury chirurgiczne wykonywane ambulatoryjnie) -nie wymagają stosowania profilaktyki.

I - pacjenci z małym ryzykiem (znieczulenie ogólne, zabiegi średniej wielkości, wymagające krótkotrwałego unieruchomienia) - powinni stosować kompresoterapię o stopniowanym ucisku.

II - pacjenci z dużym ryzykiem (duże procedury chirurgiczne, wymagające długotrwałego unieruchomienia w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym) - zalecana jest kompresoterapia oraz profilaktyczne podanie antykoagulantów pozajelitowych (najlepiej heparyny niskocząsteczkowe).

Po zabiegach operacyjnych stosowanie kompresoterapii, fizykoterapii i ewentualnie leczenia przeciwzakrzepowego jest nadal aktualne, szczególnie w grupie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. W ambulatoryjnym leczeniu niewydolności żylnej na tle zakrzepicy głębokiej stosujemy bandaże trzy- lub czterowarstwowo (na podudzie węższe i o mniejszej rozciągliwości, następnie szersze, o średniej rozciągliwości). W późniejszym okresie bandaże mogą być zastąpione pończochami lub rajstopami o stopniowanej kompresji (klasa 2 lub 3), które powinno się nosić do 6 miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. Ruch jest bardzo wskazany. Dodatkowo stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe, początkowo pozajelitowe a następnie doustnie. Nie należy u takich chorych stosować masażu manualnego ani też sekwencyjnego masażu pneumatycznego. W stanach zapalnych żył powierzchownych lub zapaleniu pojedynczego żylaka stosujemy lokalnie kremy lub maści przeciwzapalne, miejscowy ucisk lub kompresję na całą długość kończyny bandażem o małej rozciągliwości (30-40%). Również w tych przypadkach ruch jest bardzo wskazany.

Pacjenci z żylakami powinni być pouczeni, iż kompresoterapia może być skuteczna (w sensie hamowania postępu procesu chorobowego lub zapobiegania powikłaniom) tylko w niektórych formach żylakowatości. Na przykład nie jest ona skuteczna w niewydolności ujścia odpiszczelowego lub nie jest w stanie być skuteczna w poszerzeniach żytek o średnicy mniejszej niż 1 mm.

Farmakoterapia jest wskazana w zdekompensowanej niewydolności żylnej, objawiającej się żylakowatością, zwłaszcza gdy występują obrzęki. Fizykoterapia jest rekomendowana, natomiast stosowanie opasek elastycznych oraz sekwencyjnego masażu pneumatycznego jest niewskazane.

Po operacji żylaków stosowanie kompresoterapii zarówno lokalnej - w celu zminimalizowania możliwego krwawienia, jak i na catą kończynę, począwszy od stopy, a w okolicy pachwinowej kończąc, stwarza warunki szybszego gojenia i zwiększa komfort życia pacjenta. Bandaż powinien być utrzymany przez dwa, trzy dni, a następnie zastąpiony rajstopami o drugiej klasie ucisku. Uruchomienie pacjenta powinno nastąpić zaraz po założeniu opatrunków i opasek elastycznych na kończynę (znieczulenie miejscowe) lub tak szybko, jak to jest możliwe przy innym rodzaju znieczulenia.

W przypadku leczenia poszerzonych naczyń żylnych skleroterapią postępowanie jest podobne, jednak rajstopy mogą być zastąpione pończochami o ucisku od stopnia profilaktycznego po drugą klasę. Ruch jest wskazany bezpośrednio po obliteracji.

W przypadkach przewlekłej niewydolności żylnej wyróżniamy trzy stadia zaawansowania choroby:

1) lokalne nadciśnienie żylne z wczesnymi objawami zmian w tkankach miękkich, zaburzeniami mikrokrążenia (obrzęk, korona żylna);

2) lokalne zwłóknienie z zastojem żylnym (przebarwienia brunatne podudzi, wyprysk skórny, powierzchowna zakrzepica, zanik biały);

3) zaburzenia mikrokrążenia, żylno-limfatyczny zastój płynu oraz ucieczka białka z łożyska naczyniowego (lipodermatoskleroza lub wrzód żylny)

We wszystkich stadiach przewlekłej niewydolności żylnej powinno się stosować kompresoterapię, fizykoterapię oraz farmakoterapię. Umożliwiają one: poprawę odpływu chłonki, zmniejszenie przesączania poza łożysko naczyniowe, działanie aktywujące fibrynolizę, hamowanie procesów wykrzepiania, zwłaszcza w mikrokrążeniu, hamowanie aktywacji leukocytów i płytek krwi, neutralizację wolnych rodników tlenowych, obniżanie ciśnienia żylnego oraz wzmożenie przepływu krwi w mikrokrążeniu.

W algorytmie doboru odpowiedniego ucisku wyróżniamy cztery klasy:

Klasa 1 - pacjenci o zwiększonym ryzyku zakrzepowym, uczucie ciężkich nóg, telangiektazje, niewielkie obrzęki, żylaki u ciężarnej bez obrzęków, angiopatie.

Klasa 2 - pojedyncze żylaki bez cech przewlekłej niewydolności, pierwszy i drugi stopień przewlekłej niewydolności żylnej, żylaki u ciężarnej z obrzękiem, po zabiegach usunięcia żylaków, leczenie owrzodzenia żylnego, artroza w stawach stopy i kolana.

Klasa 3 - trzeci stopień przewlekłej niewydolności żylnej, zespół pozakrzepowy i pourazowy, angiodysplazja, zakrzepica żył głębokich, niewydolność zastawek żył głębokich, odwracalny obrzęk limfatyczny, obrzęk tłuszczowy.

Klasa 4 - zaawansowany obrzęk, przewlekłe stwardnienie skóry, powięzi i tkanki tłuszczowej, nieodwracalny obrzęk chłonny.

Piśmiennictwo:

1. Stemmer R.: Strategies of treatment by compression and mobilisation. Ganzoni CIE AG, 1995.

2. Rybak Z., Dorobisz A., Ruciński A., Skóra J.: Profilaktyka w przewlekłej niewydolności żylnej. Wybrane zagadnienia z chirurgii 1999. Red. Z. Mackiewicz. Fundacja Poi. Przegl. Chir., Warszawa 1999, 67-70.


Notatka:

C Kursy skleroterapii. Publikacja tego artykułu lub jego fragmentów wyłącznie za zgodą autorów