W tym miejscu chcieliśmy podzielić się z Państwem naszą wiedzą z zakresu leczenia chorób żył, skleroterapii i leczenia ran. Jesteśmy otwarci na wszelkie komentarze, więc zachęcamy do aktywnego udziału w rozbudowie tej sekcji naszej strony.

 

Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika krążenia żylnego w kończynach dolnych

U zdrowego człowieka ważącego 70 kg i mierzącego 175 cm wzrostu ciśnienie krwi żylnej w pozycji stojącej wynosi około 95 mm stupa rtęci, gdy pomiar rejestrowany jest przez wkłucie wykonane do żyły na grzbiecie stopy. W trakcie aktywacji pompy mięśniowej (przysiady, uniesienia na palcach, zgięcie grzbietowe stopy) ciśnienie obniża się do 1/3 lub mniej ciśnienia wyjściowego, a po zaprzestaniu ćwiczeń powraca do 90% wartości wyjściowej w ciągu 25 sekund. Aktualnie obowiązująca skala klasyfikacji niewydolności żylnej nie uwzględnia parametru ciśnienia żylnego (co jest dużym jej mankamentem), jak również patologii ściany żylnej, lecz koncentruje uwagę na zastawkach. Celem niniejszego doniesienia jest rozszerzenie wiedzy o patologii żylnej z uwzględnieniem parametrów ciśnienia i czasu powrotu ciśnienia do 90% wartości wyjściowej w różnych stanach niewydolności układu żylnego kończyn dolnych.
Badając pacjentów przyjmowanych do Kliniki Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu z powodu różnych form niewydolności żylnej zauważyliśmy, iż w niektórych przypadkach pomimo ewidentnej patologii żylnej (obecność zmian żylakowatych, rozszerzeń żył siatkowatych, wenulektazji) stwierdza się prawidłowe parametry spadku ciśnienia żylnego po aktywacji pompy mięśniowej oraz czasu powrotu ciśnienia do 90% wartości wyjściowej (ryc. 1). W diagnostyce rozszerzonej o USG z dopplerem, gdzie kierunek przepływu krwi kodowany jest kolorem oraz flebografię stwierdzano wydolne główne ujścia żył powierzchownych, tj. żyły odstrzałkowej i odpiszczelowej, przy jednoczesnym braku wydolności od 1 do 3 żył przeszywających (najczęściej były to żyły na wysokości kanału Huntera oraz kolana). Z punktu widzenia he-" modynamiki krążenia żylnego zjawisko powyższe nazwaliśmy skompensowaną niewydolnością żylną.
Analizując przyczyny, które mogą prowadzić do powyższej sytuacji, doszliśmy do wniosku, że niewydolność tzw. pozioma, dotycząca jednego lub kilku wenosomów, skutkuje brakiem zaburzeń hemodynamiki. Intrygujące jest, jak dochodzi do takiego refluksu poziomego? Odpowiedzią na tak sformułowane pytanie są badania ciśnienia żylnego podczas skurczów mięśniowych kończyny, które niejednokrotnie przekracza wartość 300 mm słupa rtęci. W przypadkach gdy naczynie przeszywające ma połączenie z odprowadzającymi gałązkami zatok mięśniowych może dochodzić do przenoszenia bardzo wysokiego ciśnienia na układ żył powierzchownych i skórnych, prowadząc do ich żylakowatego poszerzenia. Stwierdzenie w badaniu flebodynamometrycznym wartości ciśnienia i czasu powrotu charakterystycznych dla zdrowej kończyny przy obecności żylaków ma swoje implikacje terapeutyczne. W takiej sytuacji możemy mówić o względnych wskazaniach do leczenia operacyjnego, a sam zabieg powinien sprowadzać się do wyeliminowania refluksu poziomego z ograniczonym
    


Ryc. 1. Przykład żylaków kończyn dolnych z prawidłową hemodynamiką - wartość ciśnienia żylnego powysiłkowego oraz czas powrotu ciśnienia do 90% wartości wyjściowej były prawidłowe.
    
Ryc. 2. Widoczne niewydolne żyły przeszywające. Wyeliminowanie przepływu od strony układu mięśniowego w kierunku skóry da pozytywny efekt hemodynamiczny i kosmetyczny.
    
Ryc. 3. Uwidocznione niewydolne żyły przeszywające, które przenoszą wysokie ciśnienie z układu głębokiego do naczyń powierzchownych, poszerzając je żylakowato

Ryc. 4. Badanie wykonane po zaciśnięciu żył układu powierzchownego 5 cm poniżej kolana; górny zapis - dość duży spadek ciśnienia i tylko nieznaczne skrócenie czasu powrotu - przykład żylaków z wydolnymi zastawkami żył przeszywających; dolny zapis - niewielki spadek ciśnienia i krótki czas powrotu - uszkodzenie zastawek żył głębokich.
    
Ryc. 6. Badanie wykonane po zaciśnięciu żył powierzchownych 5 cm poniżej kolana. Ciśnienie praktycznie nie spada w trakcie wykonywania ćwiczenia, a czas powrotu zbliżony jest do 0. Sytuacja charakterystyczna dla utrudnienia odpływu krwi żylnej z kończyny (zakrzepica).
    
Ryc. 5. Badanie wykonane po zaciśnięciu żył powierzchownych 5 cm poniżej kolana. Bardzo niewielki spadek ciśnienia w trakcie wykonywania przysiadów i bardzo szybki powrót ciśnienia do 90% wartości wyjściowej. Sytuacja charakterystyczna dla żył z uszkodzonymi zastawkami (zespół pozakrzepowy). Wysoka amplituda zapisu może świadczyć o nadciśnieniu śródpowięziowym

usunięciem żył układu powierzchownego (ryc. 2,3). Efekt takiego zabiegu jest z reguły bardzo dobry i długotrwały. Pacjenci z tej grupy powinni po operacji ograniczać znaczny wysiłek fizyczny kończyn dolnych. We wszystkich sytuacjach, w których dochodzi do niewydolności żył przeszywających odchodzących bezpośrednio od żył głębokich lub gdy ujścia odpiszczelowo-udowe albo odstrzałkowo-podkolanowe są niewydolne, występują różnego rodzaju patologie w zakresie hemodynamiki, co objawia się nieprawidłowym spadkiem ciśnienia żylnego w czasie aktywacji pompy mięśniowej oraz skróceniem czasu powrotu ciśnienia do 90% wartości wyjściowej. Różne formy dekompensacji krążenia żylnego w kończynach dolnych przedstawiają ryciny 4-7.
Stwierdzone nieprawidłowości nazywamy zdekompensowaną niewydolnością żylną kończyn dolnych. Charakterystyczną cechą stanu dekompensacji jest nadciśnienie żylne, które jest przyczyną wielu niekorzystnych zjawisk, zachodzących zwłaszcza w mikrokrążeniu, a prowadzących do nadkrzepliwości krwi, przesięków, uszkodzenia śródbłonka i zastawek żylnych (1,2). Stwierdzenie stanu dekompensacji krążenia żylnego jest bezwzględnym wskazaniem do
    
Ryc. 7. Górny zapis - niewielki spadek ciśnienia oraz skrócenie czasu powrotu charakterystyczne dla obecności żylaków i niewydolnych zastawek żył przeszywających ; dolny zapis - zapis charakterystyczny dla wydolnych zastawek żył łączących i głębokich,niewielki przepływ wsteczny krwi w układzie żył powierzchownych.

leczenia operacyjnego, o ile nie ma przeciwwskazań ze strony innych narządów. Po zabiegu operacyjnym chory powinien stosować kompresoterapię, aby uniknąć wczesnego nawrotu choroby.
Opisana powyżej sytuacja kliniczna dotyczy drożnych naczyń żylnych posiadających niewydolne zastawki, które umożliwiają odwrotny do fizjologicznego przepływ krwi żylnej, co prowadzi do zastoju i poszerzenia układu żylnego z obecnością nadciśnienia żylnego lub bez zaburzeń w hemodynamice. Inną sytuacją jest zakrzepica w układzie głębokim, która utrudniając odpływ krwi z kończyny prowadzi do nadciśnienia żylnego. Z uwagi na niebezpieczeństwo uwolnienia materiału zatorowego w trakcie aktywacji pompy mięśniowej stosuje się w takich przypadkach inny test, zaproponowany przez Raju, a polegający na pomiarze ciśnienia żylnego w spoczynku, w pozycji leżącej, jednoczasowo w żyle ramiennej i żyle grzbietowej stopy. Dzieląc wartość ciśnienia na stopie przez wartość ciśnienia w żyle ramiennej otrzymujemy bezwzględną wartość liczbową, którą określamy mianem wskaźnika kostka/ramię, podobnie jak ma to miejsce w badaniu napływu tętniczego aparatem dopplerowskim. Analizując otrzymane wartości wskaźnika kostka/ramię u chorych z różną rozległością procesu
    
Ryc. 8, 9. Niewydolność żylną obu kończyn dolnych, hemodynamikę tego przypadku przedstawia ryc. 7

zakrzepowego, możemy wyróżnić grupę chorych, u których występuje skompensowana zakrzepica głęboka. U pacjentów tych stosunkowo szybko dochodzi do wytworzenia krążenia obocznego (na stronę przeciwną lub do układu żyły głębokiej), co minimalizuje objawy chorobowe. U tych chorych istnieją bezwzględne wskazania do leczenia zachowawczego. W innej grupie, przy bardzo rozległych zmianach zakrzepowych w żyłach kończyn dolnych, gdy nie dochodzi do wytworzenia krążenia obocznego, mamy do czynienia z dużym nadciśnieniem żylnym, dekompensacją krążenia z dużym obrzękiem, zasinieniem kończyny i znaczą bolesnością. W tej grupie chorych zawsze należy rozważyć ewentualną interwencję operacyjną (tab. 1) (3,4).

    
Tabela 1.
Stopień niedrożności
    
Stopnie niedrożności żył głębokich
Hemodynamika Wskaźnik K/R / kostka/ramię /
    
wg Raju
Aktywne przekrwienie
    

    
Stopień I
    
skompensowana
    
1,8
    
2,4
    

    
Stopień II
    
częściowo skompensowana
    
2,7
    
7,8
    

    
Stopień liii
    
częściowo zdekompensowna
    
8,8
    
9,1
    

    
Stopień IV
    
zdekompensowana
    
7,8
    
1,8


    
Reasumując, dzięki zastosowaniu prostego aparatu do pomiaru ciśnienia żylnego u chorych z patologią żylną możemy obiektywnie ocenić stan zaawansowania choroby, określić wskazania do leczenia operacyjnego i pośrednio konsekwencje metaboliczne w przypadku zaniechania leczenia. Uwzględnienie ciśnienia żylnego w klasyfikacji CEAP, definiowanego jako skompensowana, zdekompensowana niewydolność lub zakrzepica żylną przybliżyłoby ostateczną ocenę zaawansowania choroby pacjenta.
Piśmiennictwo:
1. Rybak Z.: Własna metoda rozpoznawania schorzeń układu żylnego kończyn dolnych. Rozprawa habilitacyjna, Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 1995.
2. Rybak Z.: Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego jako alternatywna metoda diagnostyczna w schorzeniach żył kończyn dolnych. Przegl. Flebolog. 1993, 1:19.
3. Raju S.: A pressure based technique for the detection of acute and chronic venous obstruction. Phlebology 1988, 3: 207.
4. Raju S., Frederiks R.: Venous obstruction: An analysis of one hundred thirty seven cases with hemodynamic, venographic, and clinical correlations. J. Vasc. Surg. 1991, 14: 305.
    

Notatka:


C Kursy skleroterapii. Publikacja tego artykułu lub jego fragmentów wyłącznie za zgodą autorów